论文摘要
目前，国内医院治理模式的研究侧重于微观层面的医院法人治理结构的构建与完善，其主要观点基本沿袭了公司治理模式的相关理论，较少从宏观与微观相结合的层面探讨影响医院治理模式的多维度特征。本文认为，要构建高效率的医院治理模式，需要从结构性、关联性和绩效性维度三个方面来分析融资结构、决策层级；环境、医院的目标及宗旨、医院的规模、医院的技术和医院的文化；目标实现程度、资源获取能力、过程质量的控制和利益相关者满意度对医院治理模式选择的决定性影响，寻求与特定的三维特征相吻合的医院治理模式。因此，本文构建了一个包括结构性维度、关联性维度和绩效性维度的三维分析框架，来分析和探讨我国医院治理模式的选择问题，并提出了优化我国医院治理结构的政策建议。作为国企改革的延伸，我国医院和医疗机构最近几年来开始的所有制结构的调整和治理结构的优化，其措施几乎都沿袭了国企改革的相关做法。在有关医院治理的相关理论探讨方面，也主要趋向于公司制的模式。但由于医疗服务的特殊性及其对社会稳定的重要影响，单纯依靠非营利性医院向营利性医院的转变及公司化的治理模式来提高医疗行业的效率，并促进我国医疗卫生事业的发展和全面提高健康保障水平的做法，并未收到预期的效果，甚至还产生了更多的负面影响，并直接导致了社会对整个医疗卫生行业的置疑。本文认为，由于医疗服务市场存在的产品同质性差、供需双方明显的“信息不对称”导致的诱致性需求等特殊性，使得医院治理模式的设计，特别是非营利性医院治理模式的设计应与一般企业有很大区别，公司治理的原则不能不加调整地直接运用于医院。当前医院治理效率低下的原因一方面在于医院治理的制度环境不完善，另一方面更在于目前所选择的医院治理模式同医院和医疗服务的特征并不契合，既不能发挥不同治理机制的互补作用，也不能解决医院经营者的选择和监督机制问题，更无法协调医院各利益相关者之间的利益矛盾。因此，根据影响医院组织结构特征的融资结构、决策层级；环境、医院的目标及宗旨、医院的规模、医院的技术和医院的文化；目标实现程度、资源获取能力、过程质量的控制和利益相关者满意度等因素，并将之归纳为结构性、关联性和绩效性三个维度，对医院治理模式的变迁进行分析，可以理清未来我国医院治理模式的变迁路径和趋势特征，并为目前因医院治理模式的单一性选择而导致的医院治理的困境提供一些新的思路，即任何一种医院治理模式都是相对有效的，并不存在一种能够超越其他模式的最优治理模式，任何医院都有自己特定的关联性、绩效性及结构性维度，医院治理模式的建立和作用发挥都与医院特定的关联性变量、绩效性要求和结构性特征协调一致。只有立足于我国医院及医疗卫生事业的历史沿革、现状特征及未来发展改善各种治理机制的运行条件和环境，才能以较低的改革成本实现增进我国医院和医疗卫生事业的整体绩效的终极目标。全文共分为八个部分，其中，导论主要介绍选题背景、研究意义、相关概念的界定、内容结构和主要创新观点；第7章结论与进一步研究方向，提出我国医院治理模式选择的个性化和多样化趋势，并指出了从三维视角研究医院治理模式的局限与不足，以及后续研究方向。其余6章分成三个部分，即一般理论分析、实证分析和趋势及对策研究。一般理论分析包括第1、2、3章。第1章治理理论的审视性回顾，在对治理理论，特别是公司治理理论进行全面评述和系统梳理的基础上，界定治理的内涵，从公司治理、公共治理和非营利组织治理三个方面对治理理论进行详尽的回顾和简要的评论，从而构建起一个完整的治理理论框架。第2章医院及其治理的性质，从历史和理论的角度考察和分析医院性质的嬗变与医院治理模式演化的相互作用。在重点归纳医疗市场理论的基础上，对医疗市场的独特性重新解释，对医院的性质和行为模式进行科学描述，对非营利性医院存在的合理性进行分析。通过对医院绩效的重新界定和对影响医院绩效的因素的归纳，从而推演出医院的绩效水平并非来自于医院性质的单一影响，而是取决于医院的性质与医院治理模式演化的相互作用。因此，需要对医院治理建立一个视角更宽泛的分析性框架。第3章全面阐述医院治理理论的分析框架。摒弃一般通过融资结构等方面进行单一结构性分析的框架，强调构建一个涵盖结构性维度(包括融资结构和决策层级)、关联性纬度(包括环境、医院的目标及宗旨、医院的规模、医院的技术和医院的文化)和的绩效性纬度(包括目标实现程度、资源获取能力、过程质量控制和利益相关者满意度)的三维分析框架，为构建医院治理的创新模式提供依据。实证分析部分包括第4、5章。第4章三维视觉下对典型医院治理模式的检讨，在对医院治理的发展历史和主要模式的进行介绍和阐述的基础上，运用三维分析框架对目前医院治理的主要模式进行系统分析和比较，指出医院治理模式的选择是权变而有效的。第5章中国医院的治理现状及实证分析，在介绍中国医院治理模式的演变及其三维特征的基础上，运用三维分析框架对选取的实证案例进行描述与解构，以阐明我国医院治理模式的演进是结构性、关联性、绩效性维度共同作用的结果，并对我国医院治理的现实特征进行了归纳和总结，指出我国医院治理低效的原因是与三维框架不相适应。趋势及对策研究部分为第6章中国医院治理模式的选择。结合前面几章的研究结论，通过从结构性要素的作用力道、关联性变量的引致趋势、绩效性目标的主导作用等三个纬度及未来中国医院治理模式可能的主导性变迁路径，指出未来中国医院治理结构模式可能的创新方向及医院治理模式的多样性选择，并提出了优化中国医院治理模式的政策建议。本文的创新点包括：1、从医院组织结构的视角出发，探讨了组织结构与医院治理模式的互动关系，具体分析了影响组织结构的三个维度对医院治理模式的作用机理，指出医院治理模式是三个维度共同作用的集合，由于不同的结构性特征的作用力道、关联性变量的引致趋势、绩效性要求的主导作用，使得医院治理模式呈现出多样化的特征。明确提出了结构性维度、关联性维度和绩效性维度的分析思路，为构建和完善我国医院治理模式提供了新的理论分析框架。2、通过比较公司治理、公共治理和非营利组织治理的有关理论和实践，指出由于医院所承载的特定的社会功能，目前有关治理理论的研究在医院治理模式的探讨方面存在盲点。基于医疗市场的特点和医院的性质，医院具有不同于公司、政府及其他非营利组织的目标导向，因而其治理模式也呈现出独特性。3、借助于三维分析框架，归纳总结和分析了目前西方国家比较具有代表性的几种医院治理模式及其特征，特别是重点分析了西方非营利医院的多样化治理模式，即行政型治理、政府主导型共同治理、财团法人主导型共同治理模式，并强调西方现存的这几种医院治理模式都是权变而有效的。4、从医疗市场的特点出发，强调医院的绩效水平并非来自于医院性质的单一影响，影响医院绩效水平的关键因素归根结底是医院的治理模式。强调不同的绩效评估维度的确定对医院治理模式的选择至关重要。只有将现有的过分重视过程质量和服务效率的绩效评价体系扩展到结合适当性、公平性、财务效果等多维度视角，才能进一步分析我国医院治理模式的缺陷，并为解决我国医院的治理问题提供新的方向。5、运用三维分析框架，分析了我国医院治理模式演变的特征是以制度环境为主导的关联性变量的引致趋势、以经济性经营目标的实现程度为导向的绩效性目标的主导作用、以决策权利的重新配置为标志的结构性要求的作用力道。6、在我国经济转轨时期，基于具体国情条件和医疗体制改革的特点，以政府为主导的医院治理模式在相当长的时间内仍然将占据主要地位，但这并不意味这未来我国医院治理模式的单一性选择。未来医院所面临的结构性、关联性和绩效性特征的变化，为我国医院治理模式的多元化选择提供了可能。