论文摘要
门诊统筹是医疗保险的重要研究内容，过去研究主要集中在新农合门诊统筹的研究。扩大医保惠及面，提高管理效率，降低管理难度，减少管理成本成为决策部门和学术机构亟待解决的问题。本论文不仅填补了医疗保险门诊统筹研究领域的空白，更将为加快推进医疗保障体系建设，进一步有效解决群众看病贵问题，扩大医疗保险惠及面提出新的思路和重要参考。现如今一些地方开展门诊统筹项目，建立门诊统筹基金，筹资渠道是从各项医疗保险基金中提取一部分，确定门诊统筹支付范围，参保人员就医发生的费用在这个范围内，享受一定比例的报销补偿的医疗保险制度。然而，就门诊统筹制度的最初的操作经验来看，多数地区不同程度的出现了住院费用和门诊费用同时增长的现象。国内关于住院费用与门诊费用双增长因素的研究，一般认为包括经济增长、人口老龄化、参保人数的增多、药价虚高、医方诱导需求、通货膨胀的影响等。但是这些研究，多为文字性描述，有的仅是直觉判断，相对缺乏说服力。目前随着医疗费用包袱越来越沉重，医患保之间关系也越发紧张。广大居民普遍感觉到了医疗费用增长过快带来的经济负担，对于“看病贵、因病致困”的不满给社会带来了不和谐的音符。本文运用科学方法，从学术的角度客观地分析门诊费用增长的深层次原因，并提出解决之道，以缓和日益紧张的医患保之间的关系，维护我国社会的和谐与稳定。本论文正是基于我国医疗费用过快增长的现实，从宏观和微观两个方面进行阐述，分析研究住院费用与门诊费用双增长的原因，并结合我国的实际，学习并借鉴新农合门诊统筹和城镇居民门诊统筹已有的研究成果，提出了一个方案——建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹，这不仅在理论研究上具有重要的价值，而且对于切实减轻职工就医经济负担具有重要的现实意义。本论文在探讨城镇职工基本医疗保险统账结合模式运行过程中存在的问题的基础上，提出了构建门诊统筹模式，采用SWOT分析，从优势(Strengths)、劣势(Weaknesses)、机会(Opportunities)和威胁(Threats)方面对门诊统筹构建的内外环境进行了全面分析，论证了建立门诊统筹管理模式的必要性和可行性，设计了门诊统筹方案，并提出具体的政策建议。