论文摘要
美国的医疗保障建立在以雇佣关系为基础的私人医疗保险关系之上,政府医疗项目作为补充。这样,美国社会存在大量无保险人群,2010年达到近5000万,同年,美国医疗费用占到国内生产总值的17.6%,远超其他经济发达国家9%的平均数。昂贵的健康花费并未带来高收益,美国健康产出的主要指标都只位于OECD国家的底部。高花费、低覆盖、低产出成了美国医疗体制的象征。美国的医疗保障制度亟需改革,从进步主义运动时期开始,美国就有多位总统寻求建立全民医疗却始终未能成功,美国医疗保障体制到现在弊端重重是一场“人为的”危机。克林顿总统上任伊始就开始着手制定医疗改革计划,但没有能够提交国会表决而失败,全民医改直到奥巴马2008年上任后才有起色,奥巴马全力以赴的医改法终于在2010年取得立法初步成功。美国在医疗改革道路上的曲折发展,验证了美国医疗政治(Health Care Politics)、福利政治的“独特性”。考察美国医疗保障改革,不应将之视为一个由经济基础决定、简单的财富再分配行为,美国具备建立全民医疗的经济实力,在探索美国医疗保障制度发展逻辑时,需要结合美国的政治制度、文化、社会等多方面因素的影响。克林顿和奥巴马的医疗改革法案都保持了原有的以雇佣关系为基础的私人医疗保障系统,在此基础上增强联邦政府的管制,扩大对弱势群体的资助,其核心理念是相似的。两次改革都遭到医改反对者和共和党的强烈反对,稍有不慎,即有满盘皆输的可能。随着时间推移,把克林顿失败的原因只归纳为改革内容和总统策略的不足还是缺乏说服力的,克林顿改革的失败有着深刻的社会背景原因。上世纪80年代以来,美国政治、文化发展方向产生重大改变,里根总统的上台标志着保守主义大规模侵入美国社会,保守主义所倡导的新自由主义极大影响了美国政治和经济,凯恩斯经济学和新自由主义经济学的冲突主宰了美国的社会矛盾。新自由主义发展到20世纪90年代到了一个高潮的阶段,1994年中期选举共和党大胜说明文化上和社会上的保守主义在中产阶级蔓延开来,这是克林顿面临的最困难的背景,也是造成全民医疗改革得不到广大民众最大范围支持的重要社会原因。两次医改的过程和遭遇反映近年来美国政治一种趋势—政治极端化,共和党和民主党的对立呈现加剧的趋势,造成这种趋势的原因和美国的选举方式、美国近些年愈演愈烈的金钱政治及媒体导向不无干系,当然最根本的原因还是美国社会本身就相对保守,相比欧洲其他民主国家,美国社会更容易接受保守观念,美国人对政府的怀疑存在于建国之初,存在于这个国家的基因中,他们对政府是否能建立令人满意的全民医疗制度充满怀疑。美国的两党制在历史上有较为出色的纠错体制,虽然相互制衡和牵制,在关键时刻尚能为了共同目标形成统一,再加上美国历史上就较为强大的公民组织运动,很大程度上推进了美国的民主和社会的进步。但是,现在美国两党制这种极端化的表现,是否还能最大程度反映大多数选民心声,在关键时刻摈弃杂念协同步调都是需要思考和探讨的。美国的全民医疗改革是美国政治发展的一个缩影,对之的研究可以更好了解美国政治发展方向和全民医疗改革历史。殷鉴未远,对美国全民医疗改革的研究有助于我们研究美国医疗政治的发展方向和规律。对中国的医疗改革的重要教训是,必须明确政府在医疗保障领域的重要责任,确立全民医疗的目标,促进社会更健康的发展。