论文摘要
背景欧美国家已将择期剖宫产做为预防HIV母婴传播的一个常规干预手段,但在非洲、亚洲等发展中国家并不推荐。目前我国尚无针对HIV感染孕产妇分娩期产科服务的全国性指导意见,各地对HIV感染孕产妇剖宫产指征的掌握较为混乱,为了解我国HIV相对高发地区HIV感染孕产妇分娩方式等产科因素对母婴传播风险的影响,进而制订针对HIV感染孕产妇的分娩期临床服务指南,特开展本研究。目的1.探讨剖宫产、择期剖宫产对HIV母婴传播风险的影响；2.探讨产程时间、产科损伤性操作等其他产科因素,对HIV母婴传播风险的影响。方法采用回顾性+前瞻性队列研究方法,于2004年1月～2011年12月在我国河南、广西、云南和新疆四省艾滋病相对高发的11个县(区)招募HIV感染孕产妇。采用结构式问卷和实验室检测相结合的方法,了解其人口学特征、行为特征、孕期合并症、CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、抗病毒用药等基线特征。至分娩期通过调阅病历了解感染产妇分娩方式、产程时间、损伤性操作等产科因素情况,根据不同分娩方式将感染产妇及所生儿童分入剖宫产组和阴道分娩组。对分娩儿童随访至生后18月龄,通过早期诊断和HIV抗体检测确定其HIV感染状态。采用Pearson x2检验对HIV母婴传播发生的危险度进行假设检验和区间估计,采用Mantel-Haenszel分层分析和多因素logistic回归分析对混杂因素进行控制后计算调整RR值或OR值。主要结果研究期间共招募到1042名HIV感染产妇及所生感染状态明确且人工喂养的活产儿童,其中剖宫产组426名,阴道分娩组616名。研究对象除部分人口学特征、抗病毒治疗特征外其余特征组间基本均衡可比。1.剖宫产组和阴道分娩组的HIV母婴传播率分别为7.0%和6.3%,剖宫产相比阴道分娩母婴传播发生的危险度为1.008(95%CI0.975-1.042),分层分析显示调整RR介于0.902-1.678之间,logistic回归方程对可能的混杂因素进行控制后调整OR为1.114(95%CI0.631～1.966),将母亲孕期病毒载量带入回归方程后调整OR为1.753(95%CI0.783～3.928),差异均无统计学意义。2.择期剖宫产组和急诊剖宫产的HIV母婴传播率分别为6.3%和7.9%,择期剖宫产相比急诊剖宫产母婴传播发生的危险度为0.982(95%CI0.932-1.035)；分层分析显示调整RR介于0.692-1.267之间,logistic回归方程对可能的混杂因素进行控制后调整OR为0.960(95%CI0.421-2.188),差异均无统计学意义。3.择期剖宫产相对于阴道分娩HIV母婴传播发生的危险度为0.999(95%可信区间0.960-1.039)；分层分析显示调整RR介于0.765-1.656之间,logistic回归方程对可能的混杂因素进行控制后调整OR为1.179(95%CI0.577～2.408),将母亲孕期病毒载量带入回归方程后调整OR为1.946(95%CI0.766～4.949),差异均无统计学意义。4.总产程>8小时且第二产程>15分钟组和总产程≤8小时或第二产程≤15分钟组HIV母婴传播率分别为7.9%和5.1%,总产程>8小时且第二产程>15分钟相对于总产程≤8小时或第二产程<15分钟组母婴传播发生的危险度为1.030(95%CI0.982-1.081)；分层分析显示调整RR介于1.223-2.894之间,logistic回归方程对可能的混杂因素进行控制后调整OR为1.883(95%CI0.854～4.150),将病毒载量带入多因素分析方程后,调整OR值为2.784(95%CI0.720-10.770),差异均无统计学意义。5.产科损伤性操作组和无产科损伤性操作组的HIV母婴传播率分别为7.3%和6.1%,损伤性操作组相对于无损伤性操作组母婴传播发生的危险度为1.013(95%CI：0.957-1.073)；分层分析显示调整RR介于0.689-1.869之间,logistic回归方程对可能的混杂因素进行控制后调整OR为1.196(95%CI0.500-2.860),将母亲孕期病毒载量带入多因素分析方程后调整OR值为1.920(95%CI0.533～6.921),差异均无统计学意义。结论1我国HIV相对高发地区感染孕产妇人群,在接受抗病毒治疗的基础上,剖宫产与阴道分娩相比可能不降低母婴传播发生风险；2在我国,择期剖宫产与阴道分娩相比可能不降低HIV母婴传播发生风险,但在联合、尽早、规范应用抗病毒药物的情况下择期剖宫产有降低母婴传播风险的趋势；3阴道分娩的HIV感染孕产妇及所生儿童中,总产程大于8小时及第二产程大于15分钟、损伤性操作可能不增加母婴传播风险,但需要扩大样本量进行进一步研究。